Plano de saúde negou medicamento fora do rol da ANS: é possível conseguir na Justiça?

Muitos pacientes recebem a notícia de que o plano de saúde não vai custear o medicamento prescrito pelo médico porque o fármaco não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa situação é angustiante, sobretudo quando o remédio é essencial para o tratamento de doenças graves, como câncer, doenças autoimunes ou raras.

Mas será que a negativa é legal? A resposta é: nem sempre. Em muitos casos, a Justiça tem reconhecido que a recusa do plano é abusiva e determina o fornecimento imediato do medicamento, inclusive por meio de decisão liminar.

O que é o rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista que reúne exames, terapias, cirurgias e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a custear. Trata-se de uma cobertura mínima obrigatória.

Entretanto, esse rol não contempla todas as possibilidades terapêuticas disponíveis na medicina. Novos medicamentos e tratamentos surgem constantemente, e o processo de atualização do rol é burocrático e lento.

Por isso, muitos pacientes se deparam com a seguinte situação: o médico prescreve um tratamento inovador, mas o plano de saúde se recusa a custear alegando que ele não está na lista da ANS.

O entendimento da Justiça sobre a questão

Durante anos, o entendimento predominante no Judiciário era de que o rol tinha caráter exemplificativo, ou seja, funcionava apenas como referência básica, sem limitar o direito do consumidor a outros tratamentos prescritos por médicos.

Porém, em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou sua posição e passou a considerar o rol taxativo em regra, mas com exceções importantes.

Na prática, o plano pode negar medicamentos fora da lista, salvo quando preenchidos alguns requisitos:

·         Inexistência de substituto terapêutico listado no rol;

·         Comprovação científica da eficácia do medicamento;

·         Prescrição baseada em evidências médicas;

·         Recomendação de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros de renome.

Poucos meses após a decisão do STJ, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

O novo texto legal determinou que o rol da ANS é referência básica, mas não pode restringir a cobertura de procedimentos e medicamentos fora da lista quando houver:

·         Eficácia comprovada do tratamento, com base em evidências científicas; e

·         Recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou de órgãos internacionais de avaliação em saúde reconhecidos.

Essa lei reforçou o caráter não absoluto do rol, devolvendo maior proteção ao consumidor.

Quando a negativa é abusiva?

A recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva quando:

·         O medicamento é indispensável ao tratamento;

·         Não existe alternativa eficaz dentro do rol;

·         Há comprovação científica da eficácia;

·         A prescrição foi feita por médico de confiança do paciente.

Nessas situações, é possível buscar o Judiciário para obrigar o plano a fornecer o medicamento. Frequentemente, os juízes concedem tutelas de urgência (liminares), garantindo o tratamento imediato e evitando que o paciente fique desassistido.

Além disso, a negativa injusta pode gerar a obrigação do plano de indenizar o consumidor por danos morais, diante da aflição e do risco imposto à saúde.

Exemplos de medicamentos comumente negados: medicamentos oncológicos, tratamentos para doenças raras ou autoimunes, terapias de alto custo ainda não incorporadas formalmente ao rol da ANS.

Muitos desses casos já foram reconhecidos pela Justiça como de cobertura obrigatória, mesmo fora da lista da ANS.

O que fazer se o plano negar o medicamento?

Solicite a negativa por escrito ao plano de saúde, guarde todos os relatórios médicos, exames, prescrições e procure orientação jurídica especializada.

Um advogado pode ingressar com ação judicial, pedindo liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento.

Conclusão

O rol da ANS não pode ser usado como justificativa absoluta para negar cobertura de medicamentos. Tanto o STJ quanto a Lei nº 14.454/2022 estabeleceram que, em situações específicas, o fornecimento deve ser garantido.

Portanto, se você ou um familiar teve um medicamento negado pelo plano de saúde, saiba que existe respaldo legal e jurisprudencial para buscar a cobertura na Justiça.

Morgana Pelicioli

Advogada OAB/RS 129.521

@morganapelicioli.adv