Cirurgia das pálpebras negada? Entenda quando a blefaroplastia é funcional e deve ser autorizada pelo plano de saúde

A blefaroplastia costuma ser vista pelos planos de saúde como uma cirurgia estética. Por isso, muitas operadoras negam cobertura de forma automática, mesmo quando o paciente apresenta dificuldade real para enxergar, incômodo nas pálpebras ou limitação no campo visual. O ponto essencial é que a blefaroplastia nem sempre tem finalidade estética e, quando existe prejuízo funcional comprovado, a negativa pode ser considerada abusiva.

A cirurgia passa a ser classificada como funcional quando o excesso de pele ou a queda da pálpebra interfere no campo de visão, causa esforço constante para manter os olhos abertos, provoca dores de cabeça ou irritações recorrentes. De forma geral, os casos mais comuns que caracterizam função e não estética são:

• Queda da pálpebra ou excesso de pele reduzindo o campo visual;

• Esforço contínuo para levantar as sobrancelhas e conseguir enxergar;

• Desconforto ocular, irritação ou inflamação causados pela dobra da pele;

• Alterações detectadas em exames, como campimetria.

Quando há esses elementos, a cirurgia deixa de ser uma opção cosmética e passa a ser um tratamento necessário, o que coloca o procedimento dentro da cobertura obrigatória prevista pela legislação de saúde suplementar. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde não permitem que a operadora exclua procedimentos necessários para tratar uma condição de saúde diagnosticada, especialmente quando há indicação médica expressa.

A recusa só tende a ser válida quando o pedido é realmente estético, sem sintomas ou prejuízo funcional, sem diagnóstico oftalmológico e sem exames que demonstrem comprometimento visual. Nessas situações, o plano pode negar a cobertura desde que apresente justificativa clara, específica e por escrito.

Quando o plano nega o procedimento, alguns passos são essenciais para avaliar se a negativa foi indevida. O primeiro é solicitar a negativa por escrito. Depois, pedir ao médico um relatório detalhado, com laudos e exames que demonstrem a necessidade clínica. Reunidos esses documentos, o paciente pode registrar reclamação no Procon, e, se necessário, buscar orientação jurídica. Em muitos casos, quando há comprovação de prejuízo funcional, a Justiça reconhece a obrigatoriedade da cobertura.

No fim, o ponto central é simples: se a pálpebra caída ou o excesso de pele interfere na visão e afeta a saúde do paciente, a blefaroplastia passa a ter caráter reparador. E, nessa condição, a negativa tende a ser abusiva. Conhecer os critérios que diferenciam o estético do funcional é fundamental para entender seus direitos e ter acesso ao tratamento indicado.